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許多糖尿病的病人到了後期，會有一些併發症產生，而糖尿病也是尿毒症洗腎的主要原因之一，據統計國內目前的洗腎病人中約有四分之一是糖尿病引起的，因為台灣社會環境的改變，糖尿病病人的人數也越來越多，這些病人裡面就會有一些因為糖尿病引起腎衰竭的病人．

但是到底怎麼判斷糖尿病病人產生腎病變呢，通常有以下的依據

1. 病人有持續性蛋白尿大於每日500克
2. 血壓升高
3. 視網膜病變

第一型及第二型糖尿病人都可能產生糖尿病腎病變，在第一型糖尿病人，其發生率大約35％左右，男性稍多，一般在糖尿病發作15至20年後達最高峰。在第二型糖尿病人之報告一般較低，大約在3至16％左右，且其糖尿病史較第一型病人為短。

其實到目前為主，糖尿病病人產生腎病變的確實原因，至今仍無定論，一般而言，持續性的血糖增高應該是最重要的因素，外加腎臟肥大，腎血流量增加及腎臟的型態學變化等，導致腎絲球蛋白質及血中蛋白蓄積於腎內造成腎絲球的硬化，終致不可逆的腎功能惡化。

糖尿病腎病變的治療最主要是控制血壓，如果血壓控制得當，可延緩腎功能的惡化。另外血糖的控制及限制蛋白質的攝取也極為重要。當進入到末期腎衰竭時，可以選擇血液透析或連續性腹膜透析，兩者的效果大致相同，也各有不同的併發症，可說是各有利弊；若有機會接受腎臟移植，其結果更好。

但是糖尿病人如果在初期腎衰竭的時候，好好的控制蛋白質的攝取，再加上使用Kremezin，可以降低身體中indoxyl sulfate 的濃度，如此一來，病患就不必太快洗腎，甚至可以延長洗腎者的壽命，所以Kremezin可以帶給腎衰竭病人更大的好處．

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下一篇我們介紹腎功能減退與心臟病發率的相關性

對於洗腎病人來說，除了不方便以外，開始洗腎以後，是不是代表人生已經開始變成黑白了，這也是他們關心的話題，有許多大型報告都曾經探討腎功能減退與心臟病發率的相關性；當腎功能減退時，人體的新陳代謝就會大受影響，以致貧血、血管硬化，亦大大增加了罹患心血管病的風險。此外，腎病患者更容易出現大面積的血管發炎。

心臟血管疾病在洗腎患者是很常見的問題，也是造成洗腎患者併發症，甚至死亡最常見的原因．但在臨床的觀察上，這些危險因子並無法完全解釋，為什麼洗腎病人的心臟血管疾病罹患率會如此之高。根據一些研究發現，這和洗腎病人血液中的鈣磷異常，甚至是副甲狀腺素(i-PTH)及維他命D之心臟毒性可能有關，而這些因子也被認為是洗腎病人特有之心臟血管疾病危險因子。

此篇醫學報告探討了磷，PTH，維他命D，Homocysteine在洗腎病人的身體中，因為這些物質導致洗腎病患罹患心血管疾病的關係．

有興趣的讀者可以下載來看：uraemic-toxins-and-cvd_eutox-2003.pdf

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下一篇我們將介紹糖尿病與慢性腎衰竭的關係

尿毒素(uremic toxins)這個名詞對於洗腎病人來說，也許是陌生的；因為這些病人一但開始洗腎以後，除了記得乖乖照時間去洗腎以外，自己的腎臟到底因為洗腎能得到什麼照顧，似乎也不是非常清楚，台灣的洗腎病人跟護士小姐的熟悉程度遠超過腎臟科醫師，大家可以到洗腎室去參觀，幾乎是很難看到腎臟科醫師的．

甚至尿毒素這個名詞對於某些腎臟科醫師來說，還處於爭論的階段，教科書上既沒有詳細的定義，也沒有人好好的整理出哪些尿毒素會對腎臟造成何種程度的傷害；對於大家比較熟知的BUN和Creatinine只是尿毒素裡面的一小部分，但是真正一些對洗腎病人有更大傷害的物質，卻很少有人在討論，今天高藥師就簡單的先介紹尿毒素的一些基本觀念．

尿毒症候群（Uremic syndrome）通常定義為體內正常生化及物理機能的惡化，同時還伴隨著腎衰竭的進行。尿毒症候群是由無數複合物的堆積所引起的，而這些致病的複合物在一般正常情況下均可被健康的腎臟順利清除。這當中凡會干擾體內正常生物/生化機能之物質，全被稱為『尿毒素（uremic toxins）』。

尿毒素一般依其物化特性及其隨後的透析反應可分為三類：

1. 小分子的水溶性物質，為非蛋白質結合（non-protein-bound）之化合(<300D)；尿素(urea)及肌酸酐(creatinine)即屬此類。
2. 較大的中型分子（分子量介於300D~12000D），主要是一些胜肽(Peptides)；β-微球蛋白(β2-micorglobulin)及leptin都屬於這一類。
3. 小分子、且與蛋白質結合之化合物；最常見的有對－甲酚(p-cresol)及氧靛基質硫酸鹽(indoxyl sulfate，IS)。

過去對於尿毒症的病人，都主要以追蹤第一類的小分子-尿素及肌酸酐以作為每次血液透析後的成效指標，但隨著時代的進步，目前已有大量文獻證實血液透析法對於小分子物質的清除效果良好，但對於其它兩類尿毒素則效果不佳；而腹膜透析法對於其它分子的清除力較佳。

Urea及Creatinine雖普遍被用以作為腎功能的指標，但事實上，它們就如同其它小分子水溶性物質一般，並不是主要造成毒性的因子。而上述提到第三類的第三類尿毒素-與蛋白質結合之化合物：與蛋白質結合的特性以及疏水性這兩者通常是顯著相關的．

而此類化合物所獨具的這些特性，也正是水溶性分子的透析方式所無法清除的原因。目前被發現許多此類尿毒素會影響多種生化功能，並對腎臟造成嚴重後果；充分顯示此類尿毒素可反映早期腎功能受損之患者，同時亦可作為監控洗腎患者之病況，因此，重新思考並定義腎功能及尿毒素的追蹤指標實為目前學界當務之急！

此類尿毒素目前發現共25種，而以IS及pcresol最具代表性。

有興趣可以參考：

1. 尿毒素對於遠端腎小館的傷害
2. 尿毒素的簡介
3. 尿毒素的病生理簡介

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下一篇文章，我們要介紹indoxyl sulfate和p-cresol的重要性